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Versicherungen

Sind Sie krankenversichert? – Bitte auswählen –JaNein
[group krankenversicherung-cond]Bei welcher Krankenkasse? [/group]

Haben Sie eine Reiseversicherung? – Bitte auswählen –JaNein
[group reiseversicherung-cond]Bei welcher Krankenkasse? [/group]

Haben Sie eine Pflegeversicherung? – Bitte auswählen –JaNein
[group pflegeversicherung-cond]Bei welcher Gesellschaft? [/group]

Über das tägliche Leben

Haben Sie Erkrankungen? – Bitte auswählen –JaNein
[group erkrankungen-cond]Welche Erkrankungen haben Sie? [/group]

Wurde bei Ihnen eine Pflegestufe festgestellt? – Bitte auswählen –Nein12345

Benötigen Sie eine Gehhilfe? GehstockRollstuhlHilfe beim AufstehenSonstiges
[group gehhilfe-cond]Kommentar: [/group]

Ihr Sprachverständnis ist – Bitte auswählen –Vollständig erhaltenWeitgehend erhaltenEingeschränktNur über Gesten möglichSonstiges
[group sprache-cond]Kommentar: [/group]

Mögen Sie es eher ruhig? Gerne GesellschaftIch wünsche AusflügeKommentar
[group ruhe-cond]Kommentar: [/group]

Benötigen Sie Hilfe beim An- und Auskleiden? – Bitte auswählen –NeinJa, teilweiseJa, umfassendSonstiges
[group hilfe-anziehen-cond]Kommentar: [/group]

Benötigen Sie Hilfe bei der Körperpflege? Nein, ich benötige keine HilfeWaschen/Duschen/BadenAllgemein bei der KörperpflegeHilfe beim ToilettengangEs muss Inkontinenzmaterial gewechselt werdenUrin-Katheter vorhandenStomabeutelversorgung

Benötigen Sie Hilfe beim Essen und Trinken? Nein, ich benötige keine HilfeJa, ich habe eine SondeJa, teilweise (zurechtschneiden, passierte Kost usw.)Es muss ein Trinkplan dokumentiert werdenSonstiges
[group essen-trinken-cond]Kommentar: [/group]

Haben Sie bei Ihrer Ernährung Vorlieben oder müssen Sie eine Diät einhalten? Ich esse alles gerneVegetarischVeganGlutenfreiLaktosefreiZuckerarmDiabetesSonstiges
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Haben Sie eine Lebensmittelallergie? – Bitte auswählen –Nein, es ist keine bekanntJaSonstiges
[group allergie-cond]Kommentar: [/group]

Wie schlafen Sie? – Bitte auswählen –Ich schlafe durchIch habe Schwierigkeiten beim Einschlafen

Benötigen Sie Hilfe beim zu Bett gehen oder Aufstehen? – Bitte auswählen –NeinJa

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Medikamente

Nehmen Sie verordnete Medikamente? – Bitte auswählen –NeinJa
[group medikamente-cond]Wann nehmen Sie diese? MorgensMittagsAbendsNachts[/group]

Benötigen Sie Hilfe bei der Einnahme der Medikamente? – Bitte auswählen –NeinJa
[group medikamente-hilfe-cond]Weitere Infos: Beim Stellen der Medizin und Überwachung der korrekten EinnahmeInjektionen erforderlichInhalieren[/group]

Müssen gewisse medizinische Werte bei Ihnen überwacht werden? – Bitte auswählen –NeinJa
[group ueberwachung-cond]Welche Werte müssen überwacht werden? BlutdruckInsulinBlutwerte[/group]

Sonstiges

Benötigen Sie eine spezielle Pflege? Oder haben Sie besondere Wünsche/Vorlieben oder weitere Fragen?